Avis  à manifestation d’intérêt : Atos recrute une Infirmière d’examen de l’utilisation à Manille aux Philippines.

 

 

 

 

 

Résumé:

  • L’infirmière d’examen d’utilisation (UR) est responsable de l’examen clinique et de la documentation des services nécessitant une autorisation préalable. Cela comprend les déterminations d’approbation et les exceptions appropriées, la coordination avec les directeurs médicaux en cas de refus, la réalisation d’examens du niveau de soins des patients hospitalisés, les examens initiaux et simultanés des soins post-aigus pour les demandes de réadaptation aiguë et subaiguë, de transport et de DME. Examen des admissions à coûts élevés, des séjours prolongés et des réadmissions de patients hospitalisés. L’infirmière de l’UR est également chargée de fournir une formation aux constituants internes et externes sur les lignes directrices, les politiques et les procédures du CDPHP.

Qualifications et expérience :

  • Doit avoir un baccalauréat en sciences infirmières et une infirmière diplômée des Philippines.
  • Un minimum de deux (2) années d’expérience en soins actifs est requis en tant qu’infirmière autorisée.
  • Un minimum de deux (2) ans d’expérience en gestion de l’utilisation est préférable.
  • Une connaissance du codage et du traitement des réclamations est préférable.
  • Expérience de travail avec Microsoft Office, notamment Outlook, Word et Excel, ainsi que d’autres bases de données requises.

Devoirs et responsabilités:

  • Facilitez les délais d’examen et de détermination en temps opportun pour toutes les demandes d’autorisation reçues par voie électronique ou par téléphone, fax ou courrier conformément aux exigences réglementaires, notamment NCQA, DOH, DFS, CMS, etc.
  • Déterminer l’admissibilité à la couverture des services demandés conformément au contrat du membre et aux politiques et procédures du régime.
  • Obtenir des informations cliniques étayant la nécessité médicale de la demande et les examiner par rapport aux critères établis.
  • Documentation clinique pour les services ambulatoires, les services hospitaliers et les demandes de soins post-aigus.
  • Identifier et renvoyer de manière appropriée les cas au directeur médical pour examen et détermination, y compris les approbations et tous les refus potentiels.
  • Participer au processus de rotation des gardes au sein des départements établis.
  • Veiller à ce que les objectifs établis, les délais d’exécution et les normes réglementaires soient respectés.
  • Servir de ressource relative au processus d’autorisation pour les demandes de renseignements des clients, y compris la recherche initiale de praticiens hors réseau et non affiliés.
  • Assister et participer aux réunions du département au besoin et aider aux projets spéciaux au besoin.
  • Maintenir une connaissance pratique et une compréhension des régimes d’avantages sociaux du CDPHP, des contrats, des réseaux de fournisseurs ainsi que de la politique et des procédures de coordination des ressources pour maximiser l’efficacité.
  • Coordonner le processus de génération/examen des autorisations pour garantir que les soins sont médicalement nécessaires, appropriés, fournis dans le cadre le plus rentable et que le recours à des praticiens non affiliés/hors réseau est limité.
  • Tenir des dossiers informatisés complets de toutes les activités coûteuses des demandeurs en travaillant en étroite collaboration avec les responsables des soins hospitaliers, les responsables des soins ambulatoires, la pharmacie, le marketing et la souscription et d’autres parties prenantes internes et externes, si nécessaire.
  • Collaborer avec tous les clients internes du CDPHP pour garantir que les besoins des membres sont satisfaits.
  • Collaborer avec les médecins des membres par voie téléphonique concernant les progrès et l’évolution des besoins afin d’identifier et/ou de contrôler les écarts dans la prestation des soins associés, sans toutefois s’y limiter, aux services de soins à domicile, à l’utilisation des pharmacies et aux services de réadaptation.
  • Maintenir les normes départementales pour toutes les tâches, telles que décrites par les politiques et procédures du CDPHP.
  • L’employé s’engage à se conformer à la politique de conformité d’entreprise du CDPHP et à toutes les lois, règles, réglementations et normes de conduite relatives à la politique de conformité d’entreprise et a le devoir et l’obligation de signaler toute violation présumée de toute loi, des normes de conduite ou de la politique de conformité d’entreprise. à son supérieur immédiat, à la hotline fraude et abus, au Compliance Officer, au Compliance Director, Human Capital Management ou au Chief Executive Officer.
  • Effectue d’autres tâches assignées.

Compétences et capacités:

  • Capacité démontrée à identifier de manière proactive les problèmes et à recommander des solutions.
  • Capacité démontrée à rester organisé et à travailler efficacement dans des délais stricts.
  • Capacité démontrée à établir des relations, à l’interne et à l’externe, y compris avec les prestataires, les membres et les organismes communautaires, afin d’avoir un impact positif sur la qualité des soins aux patients.
  • Capacité démontrée à fournir un excellent service à la clientèle.
  • Capacité démontrée à examiner la prestation des soins de santé par rapport à des critères établis.
  • Doit être disponible après les heures de bureau pour des rotations sur appel selon les besoins.

Date limite : 22 octobre 2023

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